Abbiamo chiesto alla Dott.sa Miriam Iorno, medico di riferimento dell'Azienda Sanitaria di Firenze, per la cura di questa importante patologia dal punto di vista allergologico, e che lavora presso il centro Allergologico di Firenze, di spiegarci cosa sia la mastocitosi.
La
mastocitosi è una patologia rara caratterizzata da un’abnorme proliferazione ed
accumulo di mastociti in differenti organi e tessuti quali la cute, il midollo
osseo, il fegato, la milza, il tratto
gastrointestinale ed i linfonodi. La proliferazione dei mastociti è legata, nella maggior parte
dei casi, ad una mutazione somatica del gene che codifica per KIT, il recettore
dello Stem Cell Factor (SCF). Isintomi e i reperti clinici della mastocitosi possono
dipendere dalla massiva liberazione di mediatori chimici da parte dei mastociti
(istamina, cisteinil-leucotrieni, prostaglandine, Platelet-Activating Factor, eparina,
triptasi, chimasi), dall’infiltrazione tissutale di mastociti e/o dalla
eventuale presenza di anomalie ematologiche associate.
La
mastocitosi comprende un ampio spettro di entità cliniche estremamente eterogenee
per sintomatologia, decorso clinico e prognosi.
QUAL'E' LA CLASSIFICAZIONE DELLA MASTOCITOSI?
CHE COSA
SONO I MASTOCITI?
I
mastociti sono cellule effettrici del sistema immunitario che si localizzano in
vari tessuti . Tali cellule contengono numerosi mediatori preformati biologicamente
contenuti all’interno dei granuli dei mastociti ed includono istamina, eparina, serotonina, triptasi,
chimasi, carbossipeptidasi, catepsina G, proteina basica maggiore, perossidasi,
idrossilasi acida, fosfolipasi
qUAL'E' LA DIFFUSIONE DELLA MASTOCITOSI NELLA POPOLAZIONE?
La
mastocitosi è una patologia rara, la cui prevalenza, stimata sulla base di studi
epidemiologici condotti negli Stati Uniti ed in Europa, è di 1 caso su 60.000
abitanti.
Negli
adulti nella maggior parte dei casi la mastocitosi insorge tra i 20 e i 40 anni
e, meno frequentemente, in età avanzata. Sono riportati in letteratura circa 50
casi di mastocitosi familiare che deve essere considerata, comunque, un’evenienza
rara.
QUALI SONO LE
MANIFESTAZIONI CLINICHE DI QUESTA MALATTIA?
Le
caratteristiche cliniche e l’evoluzione della mastocitosi presentano un’alta variabilità
tra i pazienti. I sintomi della mastocitosi possono dipendere dal rilascio dei
mediatori chimici dai mastociti (sintomi mediatore-dipendenti)
Tali
mediatori rilasciati in seguito alla degranulazione dei mastociti sono
responsabili di varie manifestazioni cliniche
Nelle
forme di mastocitosi con interessamento cutaneo segni e sintomi frequenti sono
rappresentati da prurito, eritema, e formazione di chiazze brunastre rilevate che possono
diventare più rosse con lo sfregamento.
I sintomi
gastrointestinali comprendono diarrea,crampi addominali, ulcera peptica ed emorragie
gastrointestinali. In molti pazienti con
mastocitosi sono presenti alterazioni scheletriche che possono andare da forme
di osteopenia ed osteoporosi con o senza fratture patologiche. In alcuni casi,
invece, sono presenti alterazioni ossee di tipo osteoaddensante e/o
osteosclerosi.
A COSA VANNO INCONTRO I PAZIENTI AFFETTI DA MASTOCITOSI?
Le
reazioni anafilattiche sono state descritte in tutte le forme di mastocitosi. La
percentuale di pazienti con questo tipo di manifestazione varia tra il 22 e il 50%
con una maggiore prevalenza negli adulti. Le punture di imenotteri (api,
calabroni e vespe) rappresentano il fattore che più comunemente è in grado di
scatenare delle reazioni severe. Altri fattori, che agiscono attivando
direttamente i mastociti con meccanismo non immunologico, come alcuni farmaci,
gli alimenti, i mezzi di contrasto iodati e le sostanze somministrate durante
l’anestesia generale (ad es. i farmaci miorilassanti), così come stimoli fisici
massivi (ad es. cambiamenti repentini di temperatura, esposizione improvvisa ad
acqua fredda), sono ulteriori possibili fattori scatenanti di reazioni
anafilattiche nei pazienti con mastocitosi. Per tale motivo, è importante
sottolineare che la mastocitosi (soprattutto sistemica) deve essere considerata
come ipotesi diagnostica in tutti i casi di anafilassi ricorrente ed idiopatica,
anche in assenza delle tipiche manifestazioni cutanee.
COME SI
EFFETTUA LA
DIAGNOSI ?
La
diagnosi di mastocitosi cutanea è basata sulla presenza delle caratteristiche lesioni
cutanee e sulla presenza di tipici infiltrati mastocitari alla biopsia cutanea.
La
diagnosi della mastocitosi sistemica si basa su dei criteri proposti dalla WHO
nel 2001. In
tutti i casi di sospetta mastocitosi un utile approccio iniziale consiste nella
determinazione dei livelli sierici di triptasi che incrementa in caso di attivazione o di proliferazione dei
mastociti.
Condizioni
cliniche che possono far porre il sospetto di mastocitosi in assenza di lesioni
cutanee sono rappresentate da episodi ricorrenti di ipotensione e di anafilassi
(particolarmente dopo puntura di imenotteri), alterazioni ossee (osteoporosi, osteolisi
e fratture patologiche), diarrea cronica e crampi addominali. La presenza di
questi sintomi in assenza di altre cause più frequenti o la loro combinazione
pone l’indicazione all’esecuzione del dosaggio della triptasi sierica e,
qualora i livelli siano elevati, di una biopsia osteomidollare.
COME EVOLVE LA MALATTIA?
I bambini
affetti da mastocitosi cutanea sono quelli che presentano la prognosi migliore,
dal momento che nella maggior parte dei casi le lesioni cutanee e i sintomi legati
alla degranulazione dei mastociti regrediscono con la pubertà, e solo una minoranza
di pazienti sviluppa la mastocitosi sistemica.
La
prognosi dei pazienti adulti con mastocitosi sistemica dipende dal tipo di mastocitosi.
La maggior parte dei pazienti con mastocitosi sistemica indolente ha un decorso
clinico benigno e una prognosi buona. La mastocitosi sistemica aggressiva e la
leucemia mastocitaria sono forme che hanno una prognosi particolarmente severa.
QUALE TERAPIA?
Sono stati
proposti numerosi approcci terapeutici per il trattamento della mastocitosi ma,
considerata l’eterogeneità delle condizioni morbose, il trattamento deve essere
individualizzato in ciascun paziente.
La terapia
della mastocitosi deve prevedere innanzitutto l’attuazione di provvedimenti di
carattere generale; in particolare è necessario evitare i fattori scatenanti che
possono indurre la secrezione di mediatori chimici da parte dei mastociti:
stimoli fisici (riscaldamento, repentini cambiamenti di temperatura,
sfregamento delle lesioni cutanee); stimoli emotivi (stress, ansia, privazione
di sonno); malattie infettive virali e batteriche associate a febbre; alcuni
farmaci (aspirina, antiinfiammatori non steroidei,morfina, codeina e derivati,
vancomicina).
.
L’approccio
terapeutico di base ai pazienti che
presentano sintomi mediatore-correlati prevede l’utilizzo di farmaci
antistaminici.
Nei casi
in cui i sintomi siano particolarmente intensi può essere richiesta l’aggiunta
alla terapia di altri farmaci in combinazione agli antistaminici.
I pazienti
che hanno avuto reazioni allergiche alle punture di insetti imenotteri
dovrebbero effettuare una valutazione allergologica per iniziare al più presto una terapia
desensibilizzante o Immunoterapia specifica nei confronti del veleno
dell’insetto che ha provocato la reazione. Tale terapia va eseguita in ambiente
protetto e in Centri Allergologici specializzati e va continuataper tutta la
vita.
Ai
pazienti con mastocitosi può essere prescritta, a giudizio dello specialista di
riferimento per la mastocitosi, l’adrenalina
autoiniettabile,
farmaco salvavita, che permette al paziente di far fronte alle manifestazioni
cliniche gravi tanto fda mettere a rischio la vita.
E’ importante altresì che il medico che consegna
l’adrenalina al paziente ne spieghi l’uso al diretto interessato, ma anche ai
familiari che potrebbero essere coinvolti in caso di reazione anafilattica
grave.
Nella
mastocitosi sistemca aggressiva sono
attualmente considerati farmaci di prima linea l’interferone-alfa e la
cladribina. L’Imatinib, un inibitore delle tirosin kinasi, trova la sua
indicazione solo nelle rarissime forme che non presentano la mutazione di KIT.
Un altro inibitore delle tirosin chinasi, la midostaurina, è attualmente utilizzato
all’interno di protocolli sperimentali.
CHE TIPO DI ALIMENTAZIONE DEVE SEGUIRE IL PAZIENTE AFFETTO DA MASTOCITOSI?
Non esistono alimenti che facciano aumentare le lesioni della
mastocitosi cutanea o che la facciano evolvere in sistemica. Alcuni sintomi
(flushing, orticaria, dolori addominali, diarrea) possono comparire od
aumentare in alcuni pazienti con alcuni alimenti.
E’ noto che alcuni alimenti possono in alcuni pazienti peggiorare
la sintomatologia, o perché contengono istamina o perché possono favorire la
liberazione di mediatori dai mastociti .
Gli alimenti possono essere: cioccolato, crostacei, formaggi
fermentati, alcuni tipi di frutta fresca (arance, banane, fragole,
pesche, kiwi) e secca (arachidi, noci e nocciole), pepe,
peperoncino, pesce conservato (acciughe, sgombro, tonno), alcuni tipi di pesce
fresco (acciughe, salmone, sardine, tonno), salumi, bevande alcooliche.
HA DEI CONSIGLI PER QUESTI PAZIENTI?
Al fine di evitare la liberazione massiva di mediatori da parte dei mastociti, è opportuno adottare una serie di precauzioni comportamentali: Evitare stimolazioni fisiche: strofinamenti e compressioni della cute, esercizio fisico intenso, stress emozionali, passaggio repentino da ambienti a temperature elevate ad ambienti con basse temperature e viceversa.
In caso di interventi chirurgici o di particolari procedure
diagnostiche e terapeutiche (es. TAC con mezzo di contrasto endoscopia), può
accadere che si possono avere delle reazioni collegate al rilascio di mediatori
da parte dei mastociti conseguente allo stress meccanico a cui sono sottoposti
i mastociti od in seguito all’utilizzo di alcuni farmaci. In questi casi, per
prevenire queste reazioni è opportuno effettuare una premedicazione a base di
farmaci antistaminici e cortisonici qualche giorno prima e dopo l’intervento o la
procedura. Inoltre, vi sono delle indicazioni specifiche che si possono
adottare per ridurre il rischio. A tal proposito, è utile contattare il proprio
centro di riferimento per la mastocitosi, il quale vi fornirà tutte le
indicazioni necessarie e l’eventuale protocollo di premedicazione da seguire.
