MASTOCITOSI: Intervista alla Dott.sa Iorno

Abbiamo chiesto alla Dott.sa Miriam Iorno, medico di riferimento  dell'Azienda Sanitaria di Firenze, per la cura di questa importante patologia dal punto di vista allergologico, e che lavora presso il centro Allergologico di Firenze, di spiegarci cosa sia la mastocitosi.

  DOTT.SA IORNO CHE COS’E’ LA MASTOCITOSI?

La mastocitosi è una patologia rara caratterizzata da un’abnorme proliferazione ed accumulo di mastociti in differenti organi e tessuti quali la cute, il midollo osseo, il fegato, la milza, il tratto gastrointestinale ed i linfonodi. La proliferazione dei mastociti è legata, nella maggior parte dei casi, ad una mutazione somatica del gene che codifica per KIT, il recettore dello Stem Cell Factor (SCF). Isintomi e i reperti clinici della mastocitosi possono dipendere dalla massiva liberazione di mediatori chimici da parte dei mastociti (istamina, cisteinil-leucotrieni, prostaglandine, Platelet-Activating Factor, eparina, triptasi, chimasi), dall’infiltrazione tissutale di mastociti e/o dalla eventuale presenza di anomalie ematologiche associate.

La mastocitosi comprende un ampio spettro di entità cliniche estremamente eterogenee per sintomatologia, decorso clinico e prognosi.

QUAL'E' LA CLASSIFICAZIONE DELLA MASTOCITOSI?

 La World HealthOrganization (WHO) distingue 7 varianti di mastocitosi: Mastocitosi Cutanea (CM), Mastocitosi Sistemica Indolente (ISM), Mastocitosi Sistemica con Associato Disordine Clonale Ematopoietico Non Mastocitario (SM-AHNMD), Mastocitosi Sistemica Aggressiva (ASM), Leucemia Mastocitaria (MCL), Sarcoma Mastocitario (MCS) e Mastocitoma Extracutaneo.

CHE COSA SONO I MASTOCITI?

I mastociti sono cellule effettrici del sistema immunitario che si localizzano in vari tessuti . Tali cellule contengono numerosi mediatori preformati biologicamente contenuti all’interno dei granuli dei mastociti ed  includono istamina, eparina, serotonina, triptasi, chimasi, carbossipeptidasi, catepsina G, proteina basica maggiore, perossidasi, idrossilasi acida, fosfolipasi

qUAL'E' LA DIFFUSIONE DELLA MASTOCITOSI NELLA POPOLAZIONE?

La mastocitosi è una patologia rara, la cui prevalenza, stimata sulla base di studi epidemiologici condotti negli Stati Uniti ed in Europa, è di 1 caso su 60.000 abitanti.

Negli adulti nella maggior parte dei casi la mastocitosi insorge tra i 20 e i 40 anni e, meno frequentemente, in età avanzata. Sono riportati in letteratura circa 50 casi di mastocitosi familiare che deve essere considerata, comunque, un’evenienza rara.

QUALI SONO LE MANIFESTAZIONI CLINICHE DI QUESTA MALATTIA?

Le caratteristiche cliniche e l’evoluzione della mastocitosi presentano un’alta variabilità tra i pazienti. I sintomi della mastocitosi possono dipendere dal rilascio dei mediatori chimici dai mastociti (sintomi mediatore-dipendenti)

Tali mediatori rilasciati in seguito alla degranulazione dei mastociti sono responsabili di varie manifestazioni cliniche

Nelle forme di mastocitosi con interessamento cutaneo segni e sintomi frequenti sono rappresentati da prurito, eritema, e formazione di  chiazze brunastre rilevate che possono diventare più rosse con lo sfregamento.

I sintomi gastrointestinali comprendono diarrea,crampi addominali, ulcera peptica ed emorragie gastrointestinali.  In molti pazienti con mastocitosi sono presenti alterazioni scheletriche che possono andare da forme di osteopenia ed osteoporosi con o senza fratture patologiche. In alcuni casi, invece, sono presenti alterazioni ossee di tipo osteoaddensante e/o osteosclerosi.

A COSA VANNO INCONTRO I PAZIENTI AFFETTI DA MASTOCITOSI?

Le reazioni anafilattiche sono state descritte in tutte le forme di mastocitosi. La percentuale di pazienti con questo tipo di manifestazione varia tra il 22 e il 50% con una maggiore prevalenza negli adulti. Le punture di imenotteri (api, calabroni e vespe) rappresentano il fattore che più comunemente è in grado di scatenare delle reazioni severe. Altri fattori, che agiscono attivando direttamente i mastociti con meccanismo non immunologico, come alcuni farmaci, gli alimenti, i mezzi di contrasto iodati e le sostanze somministrate durante l’anestesia generale (ad es. i farmaci miorilassanti), così come stimoli fisici massivi (ad es. cambiamenti repentini di temperatura, esposizione improvvisa ad acqua fredda), sono ulteriori possibili fattori scatenanti di reazioni anafilattiche nei pazienti con mastocitosi. Per tale motivo, è importante sottolineare che la mastocitosi (soprattutto sistemica) deve essere considerata come ipotesi diagnostica in tutti i casi di anafilassi ricorrente ed idiopatica, anche in assenza delle tipiche manifestazioni cutanee.

COME SI EFFETTUA LA DIAGNOSI?

La diagnosi di mastocitosi cutanea è basata sulla presenza delle caratteristiche lesioni cutanee e sulla presenza di tipici infiltrati mastocitari alla biopsia cutanea.

La diagnosi della mastocitosi sistemica si basa su dei criteri proposti dalla WHO nel 2001. In tutti i casi di sospetta mastocitosi un utile approccio iniziale consiste nella determinazione dei livelli sierici di triptasi che incrementa  in caso di attivazione o di proliferazione dei mastociti.

Condizioni cliniche che possono far porre il sospetto di mastocitosi in assenza di lesioni cutanee sono rappresentate da episodi ricorrenti di ipotensione e di anafilassi (particolarmente dopo puntura di imenotteri), alterazioni ossee (osteoporosi, osteolisi e fratture patologiche), diarrea cronica e crampi addominali. La presenza di questi sintomi in assenza di altre cause più frequenti o la loro combinazione pone l’indicazione all’esecuzione del dosaggio della triptasi sierica e, qualora i livelli siano elevati, di una biopsia osteomidollare.

COME EVOLVE LA MALATTIA?

I bambini affetti da mastocitosi cutanea sono quelli che presentano la prognosi migliore, dal momento che nella maggior parte dei casi le lesioni cutanee e i sintomi legati alla degranulazione dei mastociti regrediscono con la pubertà, e solo una minoranza di pazienti sviluppa la mastocitosi sistemica.

La prognosi dei pazienti adulti con mastocitosi sistemica dipende dal tipo di mastocitosi. La maggior parte dei pazienti con mastocitosi sistemica indolente ha un decorso clinico benigno e una prognosi buona. La mastocitosi sistemica aggressiva e la leucemia mastocitaria sono forme che hanno una prognosi particolarmente severa.

QUALE TERAPIA?

Sono stati proposti numerosi approcci terapeutici per il trattamento della mastocitosi ma, considerata l’eterogeneità delle condizioni morbose, il trattamento deve essere individualizzato in ciascun paziente.

La terapia della mastocitosi deve prevedere innanzitutto l’attuazione di provvedimenti di carattere generale; in particolare è necessario evitare i fattori scatenanti che possono indurre la secrezione di mediatori chimici da parte dei mastociti: stimoli fisici (riscaldamento, repentini cambiamenti di temperatura, sfregamento delle lesioni cutanee); stimoli emotivi (stress, ansia, privazione di sonno); malattie infettive virali e batteriche associate a febbre; alcuni farmaci (aspirina, antiinfiammatori non steroidei,morfina, codeina e derivati, vancomicina).

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L’approccio terapeutico di base ai pazienti  che presentano sintomi mediatore-correlati prevede l’utilizzo di farmaci antistaminici.

Nei casi in cui i sintomi siano particolarmente intensi può essere richiesta l’aggiunta alla terapia di altri farmaci in combinazione agli antistaminici.

I pazienti che hanno avuto reazioni allergiche alle punture di insetti imenotteri dovrebbero effettuare una valutazione allergologica per  iniziare al più presto una terapia desensibilizzante o Immunoterapia specifica nei confronti del veleno dell’insetto che ha provocato la reazione. Tale terapia va eseguita in ambiente protetto e in Centri Allergologici specializzati e va continuataper tutta la vita.

Ai pazienti con mastocitosi può essere prescritta, a giudizio dello specialista di riferimento per la mastocitosi, l’adrenalina

autoiniettabile, farmaco salvavita, che permette al paziente di far fronte alle manifestazioni cliniche gravi tanto fda mettere a rischio la vita.

 E’ importante altresì che il medico che consegna l’adrenalina al paziente ne spieghi l’uso al diretto interessato, ma anche ai familiari che potrebbero essere coinvolti in caso di reazione anafilattica grave.

Nella mastocitosi sistemca aggressiva  sono attualmente considerati farmaci di prima linea l’interferone-alfa e la cladribina. L’Imatinib, un inibitore delle tirosin kinasi, trova la sua indicazione solo nelle rarissime forme che non presentano la mutazione di KIT. Un altro inibitore delle tirosin chinasi, la midostaurina, è attualmente utilizzato all’interno di protocolli sperimentali.

 CHE TIPO DI ALIMENTAZIONE DEVE SEGUIRE IL PAZIENTE AFFETTO DA MASTOCITOSI?  

Non esistono alimenti che facciano aumentare le lesioni della mastocitosi cutanea o che la facciano evolvere in sistemica. Alcuni sintomi (flushing, orticaria, dolori addominali, diarrea) possono comparire od aumentare in alcuni pazienti con alcuni alimenti.

E’ noto che alcuni alimenti possono in alcuni pazienti peggiorare la sintomatologia, o perché contengono istamina o perché possono favorire la liberazione di mediatori dai mastociti .

Gli alimenti possono essere: cioccolato, crostacei, formaggi fermentati, alcuni tipi di frutta fresca (arance, banane, fragole,

pesche, kiwi) e secca (arachidi, noci e nocciole), pepe, peperoncino, pesce conservato (acciughe, sgombro, tonno), alcuni tipi di pesce fresco (acciughe, salmone, sardine, tonno), salumi, bevande alcooliche.

HA DEI CONSIGLI PER QUESTI PAZIENTI? 

Al fine di evitare la liberazione massiva di mediatori da parte dei mastociti, è opportuno adottare una serie di precauzioni comportamentali: Evitare stimolazioni fisiche: strofinamenti e compressioni della cute, esercizio fisico intenso, stress emozionali, passaggio repentino da ambienti a temperature elevate ad ambienti con basse temperature e viceversa.

In caso di interventi chirurgici o di particolari procedure diagnostiche e terapeutiche (es. TAC con mezzo di contrasto endoscopia), può accadere che si possono avere delle reazioni collegate al rilascio di mediatori da parte dei mastociti conseguente allo stress meccanico a cui sono sottoposti i mastociti od in seguito all’utilizzo di alcuni farmaci. In questi casi, per prevenire queste reazioni è opportuno effettuare una premedicazione a base di farmaci antistaminici e cortisonici qualche giorno prima e dopo l’intervento o la procedura. Inoltre, vi sono delle indicazioni specifiche che si possono adottare per ridurre il rischio. A tal proposito, è utile contattare il proprio centro di riferimento per la mastocitosi, il quale vi fornirà tutte le indicazioni necessarie e l’eventuale protocollo di premedicazione da seguire.