Al
centro allergologico dell’Ospedale San Giovanni di Dio di Firenze si presentano
moltissime persone che hanno problemi di allergia al veleno di imenotteri. Gli
imenotteri sono una parte degli insetti e più precisamente APE, VESPA E
CALABRONE. L’allergia a questi insetti è molto importante e può anche portare a
morte. Esiste un vaccino che dà una protezione molto alta, della durata di
circa 5 anni, con il solo “difetto “ che se interrotta va ricominciata
dall’inizio. Per saperne di più abbiamo chiesto al Dott. Maurizio Severino, Responsabile dell’Allergologia
Immunologia Clinica del presidio ospedaliero San Giovanni di Dio, di Firenze.
Dott. Severino che cos’è l’allergia al
veleno d’imenotteri?
Nel 1985 siamo stati tra i primi in Italia ad occuparci di
questo settore e costituiamo ora un punto di riferimento nazionale ed europeo;
facciamo parte del gruppo di ricerca sull’allergia al veleno d’Imenotteri della
Società Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica e della Accademia Europea
di Allergologia e Immunologia Clinica.
Gli Imenotteri presenti in Italia e che possono
provocare con la loro puntura reazioni anche gravi
sono l’ape (Apis mellifica), le vespe (Vespula spp e
Polistes spp) e il calabrone (Vespa crabro e Vespa orientalis). I quadri
clinici più frequenti sono rappresentati dalle reazioni locali estese (edema
maggiore di 10 cm
e che perdura per più di 24 ore) e dalle reazioni generalizzate (orticaria/angioedema,
asma, edema della glottide, dolori viscerali, perdita di conoscenza) che possono
anche se raramente essere fatali.
La prevalenza delle reazioni sistemiche risulta compresa
tra lo 0,4% ed il 5% della popolazione e
raggiunge il 19% se vengono considerate anche le reazioni
di tipo locali.
Le normali reazioni locali alla puntura di Imenotteri sono
generalmente dovute all’azione tossica o
irritante primaria del veleno; in caso di puntura da parte
di molti insetti possono essere di tipo
sistemico. Nella maggior parte dei casi le reazioni
immediate e sistemiche sono provocate da
sensibilizzazione allergica, generalmente di natura IgE
mediata.
E’ importante distinguere il tipo della sintomatologia,
perché dopo una reazione sistemica il rischio
di sviluppare una risposta analoga in caso di nuova puntura
è compresa tra il 40% ed il 65%.
Invece solo il 5-10% dei pazienti con anamnesi di reazioni
locali estese sviluppa una reazione
sistemica alla successiva puntura. Entrambi i tipi di
reazione sono comunque motivo di valutazione
allergologica.
Come
si effettua la diagnosi?
La diagnosi di routine si basa su anamnesi,
cutireazioni, ricerca delle IgE specifiche nel siero e dosaggio della triptasi
mastocitaria. I test cutanei costituiscono la principale prova della sensibilizzazione
al veleno di Imenotteri. La loro esecuzione deve essere affidata a personale esperto
ed in ambiente idoneo, anche se i test, effettuati correttamente, si possono
considerare sicuri. I test in vitro per la ricerca delle IgE specifiche per il
veleno di Imenotteri, basati su tecniche quali il RAST e più recentemente il
CAP System Thermo Fisher Scientific, sono meno sensibili dei test cutanei
soprattutto quando eseguiti a distanza di tempo dall’ultima reazione.
Spesso è necessario l’apporto della UO Laboratorio specialistico di Immunologia
Allergologia per arrivare ad una diagnosi precisa: in particolare alcuni
esami, come i test di inibizione (“RAST-inibizione”), vengono
effettuati solo nella nostra struttura, che riceve a questo scopo campioni di
siero anche da Centri di altre Regioni.
positività multipla da reattività crociata tra veleni.
Tale test permette di trattare il paziente con il solo “veleno primario”
qualora i test cutanei siano positivi per più di un veleno a causa della
reattività crociata e quindi un notevole risparmio di costi e tempo.
Il dosaggio della triptasi mastocitaria permette di
sospettare la presenza di una mastocitosi sistemica. I pazienti con mastocitosi
sistemica sono a rischio maggiore per reazioni allergiche di tipo anafilattico
grave, anche a fronte di bassi livelli di sensibilizzazione, necessitano di
dosaggi di
veleno doppi rispetto ai normali e di un trattamento
protratto per tutta la vita. La diagnosi
di mastocitosi necessita una collaborazione con il Dermatologo ed Ematologo.
Esiste una prevenzione per questo tipo di
allergia?
La prevenzione delle reazioni allergiche alla
puntura di Imenotteri si basa su un trattamento di elevata efficacia
rappresentato dalla vaccinazione o immunoterapia specifica (ITS) con
veleno purificato, che è in grado di prevenire l’anafilassi in oltre il 90% dei
pazienti trattati e, evento di grande importanza, le reazioni mortali nel 100%
dei casi. Dal 2000 la
Regione Toscana fornisce gratuitamente i veleni per la
vaccinazione a tutti i cittadini toscani. Attualmente le linee guida internazionali
prevedono l’ammissione all’ITS di tutti i soggetti adulti con reazione
sistemica di qualsiasi grado e dei bambini con reazioni rischiose per la vita;
questi pazienti per essere vaccinati devono avere i test diagnostici positivi.
Vi sono diversi protocolli di terapia per raggiungere la dose
di mantenimento, che poi sarà eseguita con intervallo
mensile per almeno 5 anni. Alcuni di questi protocolli riescono a raggiungere
la dose di mantenimento in poche ore (“rush immunotherapy”), ma presentano
un’elevata percentuale di reazioni avverse; nel nostro centro i pazienti
raggiungono
la dose di mantenimento in tre sedute, effettuate a giorni
alterni. L’ITS deve essere effettuata in ambiente idoneo attrezzato per unità
di rianimazione, in quanto possono verificarsi reazioni avverse, di solito più
frequenti con le vaccinazioni con veleno di Ape rispetto a quelle con i
Vespidi.
La valutazione più affidabile dell’efficacia dell’ITS è il
test di provocazione con l’insetto vivo: il paziente viene fatto pungere
dall’Imenottero con il cui veleno è in trattamento, in un reparto di Rianimazione
sotto stretta sorveglianza e con un accesso venoso. Comunque anche le punture accidentali
(“punture in campo”) costituiscono un test d’efficacia dell’ITS: in questo caso
sono necessarie informazioni precise finalizzate all’identificazione, quando è
possibile, dell’insetto pungitore.
Quale
terapia?
La terapia
delle reazioni sistemiche, sia da puntura in campo che in corso di ITS,
prevede:
a)
mettere il paziente supino
b)
iniettare per via intramuscolare, nel vasto laterale della coscia, adrenalina,
che rimane il
farmaco
di prima scelta nell’anafilassi per la sua estrema rapidità di azione
c) inserire
una cannula per infusioni in una buona vena e controllare la pervietà delle vie
aeree.
Altri farmaci da usare in associazione all’adrenalina, ma
non in sostituzione di essa a causa della lentezza d’azione, sono i
corticosteroidi, che devono essere impiegati a dosi massive, mentre gli antistaminici
hanno solo una parziale efficacia in quanto l’istamina è solo uno dei numerosi mediatori
responsabili dei sintomi delle reazioni allergiche. Eventualmente possono
essere d’aiuto nel tranquillizzare il paziente generalmente in preda al panico,
grazie al loro effetto sedativo centrale. Nelle reazioni locali estese si
consiglia l'impiego di corticosteroidi per via orale ad alte dosi (ad esempio
prednisone, 25-50 mg al dì per 2-3 giorni).
Che
consigli ha da dare a questi pazienti?
I pazienti devono essere informati ed istruiti circa
l’utilizzo dell’autoiniettore di adrenalina poiché questo è l’unico farmaco in grado di
bloccare le reazioni anafilattiche, non solo quelle da veleno d’Imenotteri:
quanto più è precoce l’impiego, tanto maggiore è l’efficacia.
L’autoiniettore è dispensato gratuitamente dalle farmacie
ospedaliere dietro richiesta regionale redatta dallo specialista o dal medico
di medicina generale.
Ogni settimana vi è
un accesso di 6 pazienti per allergia al veleno di imenotteri. Attualmente sono
in carico presso la nostra UO oltre 600 pazienti che ogni mese effettuano la vaccinazione con
veleno di imenotteri: di questi il 60% proviene da altre ASL.
Esistono
altri tipi d’insetti che possono provocare reazioni allergiche?
La diagnosi di puntura o morso di altri insetti è
resa difficile dalla scarsità di estratti diagnostici, sia in vivo che in
vitro, che l’industria ci mette a disposizione. Ciò è giustificato dal fatto le
reazioni allergiche ad insetti diversi dagli Imenotteri solo eccezionalmente
sono di gravità preoccupante. Al momento è disponibile in commercio un estratto
cutaneo per la zanzara (per la quale è disponibile anche un vaccino
sublinguale) e la ricerca delle IgE specifiche nel sangue per il tafano (ma per
questo non è disponibile un vaccino). Nella UO Laboratorio di Immunologia
Allergologia sono stati messi a punto esami sierologici per
evidenziare IgE specifiche per insetti particolari, quali la zecca del
piccione, la processionaria, i Simulidi (“moscerini”
ematofagi), lo scorpione. Si tratta di esami non reperibili in commercio
e per i quali effettuiamo un servizio anche per altre regioni. A questo fine è indispensabile
che i pazienti ci portino gli insetti: in particolare per l’Argas reflexus o zecca
del piccione, poiché il test sierologico è l’unico che ci permettere di
porre diagnosi di allergia. Le manifestazioni da puntura di Argas possono
andare dalla reazione locale fino all’orticaria angioedema ed allo shock. I
sintomi compaiono in seguito al morso dell’insett
o che è ematofago: la puntura avviene mentre il paziente dorme, soprattutto negli edifici antichi posti all’ultimo piano dei centri storici e dai quali sono stati allontanati i piccioni. Spesso per questi motivi il paziente non correla i sintomi con la presenza dell’Argas in casa.
Per qualsiasi ulteriore informazione potete
scrivere al seguente indirizzo:
allergy@asf.toscana.it
