Allergia al veleno di Imenotteri

Al centro allergologico dell’Ospedale San Giovanni di Dio di Firenze si presentano moltissime persone che hanno problemi di allergia al veleno di imenotteri. Gli imenotteri sono una parte degli insetti e più precisamente APE, VESPA E CALABRONE. L’allergia a questi insetti è molto importante e può anche portare a morte. Esiste un vaccino che dà una protezione molto alta, della durata di circa 5 anni, con il solo “difetto “ che se interrotta va ricominciata dall’inizio. Per saperne di più abbiamo chiesto al Dott. Maurizio  Severino, Responsabile dell’Allergologia Immunologia Clinica del presidio ospedaliero San Giovanni di Dio,  di Firenze. 

Dott. Severino che cos’è l’allergia al veleno d’imenotteri?

Nel 1985 siamo stati tra i primi in Italia ad occuparci di questo settore e costituiamo ora un punto di riferimento nazionale ed europeo; facciamo parte del gruppo di ricerca sull’allergia al veleno d’Imenotteri della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Clinica e della Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica.

Gli Imenotteri presenti in Italia e che possono provocare con la loro puntura reazioni anche gravi

sono l’ape (Apis mellifica), le vespe (Vespula spp e Polistes spp) e il calabrone (Vespa crabro e Vespa orientalis). I quadri clinici più frequenti sono rappresentati dalle reazioni locali estese (edema maggiore di 10 cm e che perdura per più di 24 ore) e dalle reazioni generalizzate (orticaria/angioedema, asma, edema della glottide, dolori viscerali, perdita di conoscenza) che possono anche se raramente essere fatali.

La prevalenza delle reazioni sistemiche risulta compresa tra lo 0,4% ed il 5% della popolazione e

raggiunge il 19% se vengono considerate anche le reazioni di tipo locali.

Le normali reazioni locali alla puntura di Imenotteri sono generalmente dovute all’azione tossica o

irritante primaria del veleno; in caso di puntura da parte di molti insetti possono essere di tipo

sistemico. Nella maggior parte dei casi le reazioni immediate e sistemiche sono provocate da

sensibilizzazione allergica, generalmente di natura IgE mediata.

E’ importante distinguere il tipo della sintomatologia, perché dopo una reazione sistemica il rischio

di sviluppare una risposta analoga in caso di nuova puntura è compresa tra il 40% ed il 65%.

Invece solo il 5-10% dei pazienti con anamnesi di reazioni locali estese sviluppa una reazione

sistemica alla successiva puntura. Entrambi i tipi di reazione sono comunque motivo di valutazione

allergologica.

Come si effettua la diagnosi?

La diagnosi di routine si basa su anamnesi, cutireazioni, ricerca delle IgE specifiche nel siero e dosaggio della triptasi mastocitaria. I test cutanei costituiscono la principale prova della sensibilizzazione al veleno di Imenotteri. La loro esecuzione deve essere affidata a personale esperto ed in ambiente idoneo, anche se i test, effettuati correttamente, si possono considerare sicuri. I test in vitro per la ricerca delle IgE specifiche per il veleno di Imenotteri, basati su tecniche quali il RAST e più recentemente il CAP System Thermo Fisher Scientific, sono meno sensibili dei test cutanei soprattutto quando eseguiti a distanza di tempo dall’ultima reazione.

Spesso è necessario l’apporto della UO Laboratorio specialistico di Immunologia Allergologia per arrivare ad una diagnosi precisa: in particolare alcuni esami, come i test di inibizione (“RAST-inibizione”), vengono effettuati solo nella nostra struttura, che riceve a questo scopo campioni di siero anche da Centri di altre Regioni.

La RAST-inibizione permette di discriminare tra positività multipla da sensibilizzazione multipla e

positività multipla da reattività crociata tra veleni. Tale test permette di trattare il paziente con il solo “veleno primario” qualora i test cutanei siano positivi per più di un veleno a causa della reattività crociata e quindi un notevole risparmio di costi e tempo.

Il dosaggio della triptasi mastocitaria permette di sospettare la presenza di una mastocitosi sistemica. I pazienti con mastocitosi sistemica sono a rischio maggiore per reazioni allergiche di tipo anafilattico grave, anche a fronte di bassi livelli di sensibilizzazione, necessitano di dosaggi di

veleno doppi rispetto ai normali e di un trattamento protratto  per tutta la vita. La diagnosi di mastocitosi necessita una collaborazione con il Dermatologo ed Ematologo.

Esiste una prevenzione per questo tipo di allergia?

La prevenzione delle reazioni allergiche alla puntura di Imenotteri si basa su un trattamento di elevata efficacia rappresentato dalla vaccinazione o immunoterapia specifica (ITS) con veleno purificato, che è in grado di prevenire l’anafilassi in oltre il 90% dei pazienti trattati e, evento di grande importanza, le reazioni mortali nel 100% dei casi. Dal 2000 la Regione Toscana fornisce gratuitamente i veleni per la vaccinazione a tutti i cittadini toscani. Attualmente le linee guida internazionali prevedono l’ammissione all’ITS di tutti i soggetti adulti con reazione sistemica di qualsiasi grado e dei bambini con reazioni rischiose per la vita; questi pazienti per essere vaccinati devono avere i test diagnostici positivi. Vi sono diversi protocolli di terapia per raggiungere la dose

di mantenimento, che poi sarà eseguita con intervallo mensile per almeno 5 anni. Alcuni di questi protocolli riescono a raggiungere la dose di mantenimento in poche ore (“rush immunotherapy”), ma presentano un’elevata percentuale di reazioni avverse; nel nostro centro i pazienti raggiungono

la dose di mantenimento in tre sedute, effettuate a giorni alterni. L’ITS deve essere effettuata in ambiente idoneo attrezzato per unità di rianimazione, in quanto possono verificarsi reazioni avverse, di solito più frequenti con le vaccinazioni con veleno di Ape rispetto a quelle con i Vespidi.

La valutazione più affidabile dell’efficacia dell’ITS è il test di provocazione con l’insetto vivo: il paziente viene fatto pungere dall’Imenottero con il cui veleno è in trattamento, in un reparto di Rianimazione sotto stretta sorveglianza e con un accesso venoso. Comunque anche le punture accidentali (“punture in campo”) costituiscono un test d’efficacia dell’ITS: in questo caso sono necessarie informazioni precise finalizzate all’identificazione, quando è possibile, dell’insetto pungitore.

Quale terapia?

La terapia delle reazioni sistemiche, sia da puntura in campo che in corso di ITS, prevede:

a) mettere il paziente supino

b) iniettare per via intramuscolare, nel vasto laterale della coscia, adrenalina, che rimane il

farmaco di prima scelta nell’anafilassi per la sua estrema rapidità di azione

c) inserire una cannula per infusioni in una buona vena e controllare la pervietà delle vie aeree.

Altri farmaci da usare in associazione all’adrenalina, ma non in sostituzione di essa a causa della lentezza d’azione, sono i corticosteroidi, che devono essere impiegati a dosi massive, mentre gli antistaminici hanno solo una parziale efficacia in quanto l’istamina è solo uno dei numerosi mediatori responsabili dei sintomi delle reazioni allergiche. Eventualmente possono essere d’aiuto nel tranquillizzare il paziente generalmente in preda al panico, grazie al loro effetto sedativo centrale. Nelle reazioni locali estese si consiglia l'impiego di corticosteroidi per via orale ad alte dosi (ad esempio prednisone, 25-50 mg al dì per 2-3 giorni).

Che consigli ha da dare a questi pazienti?

I pazienti devono essere informati ed istruiti circa l’utilizzo dell’autoiniettore di adrenalina  poiché questo è l’unico farmaco in grado di bloccare le reazioni anafilattiche, non solo quelle da veleno d’Imenotteri: quanto più è precoce l’impiego, tanto maggiore è l’efficacia.

L’autoiniettore è dispensato gratuitamente dalle farmacie ospedaliere dietro richiesta regionale redatta dallo specialista o dal medico di medicina generale.

Ogni settimana  vi è un accesso di 6 pazienti per allergia al veleno di imenotteri. Attualmente sono in carico presso la nostra UO oltre 600 pazienti  che ogni mese effettuano la vaccinazione con veleno di imenotteri: di questi il 60% proviene da altre ASL.

Esistono altri tipi d’insetti che possono provocare reazioni allergiche?

La diagnosi di puntura o morso di altri insetti è resa difficile dalla scarsità di estratti diagnostici, sia in vivo che in vitro, che l’industria ci mette a disposizione. Ciò è giustificato dal fatto le reazioni allergiche ad insetti diversi dagli Imenotteri solo eccezionalmente sono di gravità preoccupante. Al momento è disponibile in commercio un estratto cutaneo per la zanzara (per la quale è disponibile anche un vaccino sublinguale) e la ricerca delle IgE specifiche nel sangue per il tafano (ma per questo non è disponibile un vaccino).  Nella UO Laboratorio di Immunologia Allergologia sono stati messi a punto esami sierologici per evidenziare IgE specifiche per insetti particolari, quali la zecca del piccione, la processionaria, i Simulidi (“moscerini” ematofagi), lo scorpione. Si tratta di esami non reperibili in commercio e per i quali effettuiamo un servizio anche per altre regioni. A questo fine è indispensabile che i pazienti ci portino gli insetti: in particolare per l’Argas reflexus o zecca del piccione, poiché il test sierologico è l’unico che ci permettere di porre diagnosi di allergia. Le manifestazioni da puntura di Argas possono andare dalla reazione locale fino all’orticaria angioedema ed allo shock. I sintomi compaiono in seguito al morso dell’insett

o che è ematofago: la puntura avviene mentre il paziente dorme, soprattutto negli edifici antichi posti all’ultimo piano dei centri storici e dai quali sono stati allontanati i piccioni. Spesso per questi motivi il paziente non correla i sintomi con la presenza dell’Argas in casa.

Per qualsiasi ulteriore informazione potete scrivere al seguente indirizzo:

allergy@asf.toscana.it